Odpowiedzialność · Zagadnienie
Odpowiedzialność finansowa apteki wobec NFZ – zwrot refundacji i kary umowne
Gdy kontrola albo weryfikacja wykaże, że receptę zrealizowano z naruszeniem przepisów, apteka zwraca NFZ refundację z odsetkami ustawowymi w ciągu 14 dni od wezwania. Za niewykonanie umowy na realizację recept NFZ nakłada kary umowne: 200 zł za przypadek, do 2% refundacji z 12 okresów rozliczeniowych albo równowartość refundacji za nieudostępnione recepty papierowe.
art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy refundacyjnejTerminy
Zwrot refundacji
Apteka zwraca refundację „łącznie z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia, w którym wypłacono refundację, do dnia jej zwrotu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty”, jeśli weryfikacja albo kontrola wykaże, że receptę zrealizowano z naruszeniem ustawy refundacyjnej, ustawy o świadczeniach, Prawa farmaceutycznego, ustawy o zawodach lekarza, ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii albo ustawy o zawodzie farmaceuty.art. 43 ust. 1 pkt 6 Zwrot z odsetkami przysługuje NFZ także wtedy, gdy analiza danych z recept wykaże nienależne obciążenie refundacją.art. 46 ust. 7
Po zakończeniu procedury zażaleniowej, po wystąpieniu pokontrolnym bez skutecznych zastrzeżeń albo po bezskutecznym upływie 14 dni oddział NFZ może potrącić nienależną kwotę z odsetkami z należności dla apteki.§ 7 ust. 2 OWU
Zwrotu nie ma, gdy naruszenie polega na wydaniu kolejnej ilości leku z recepty na ponad 120 dni przed upływem 3/4 okresu (art. 96a ust. 7aa Pf).§ 7 ust. 1b OWU Z tego powodu nie nakłada się też kary umownej.§ 8 ust. 1a OWU
Kary umowne
NFZ nakłada karę umowną za niewykonanie albo nienależyte wykonanie umowy na realizację recept, będące następstwem okoliczności, za które odpowiada podmiot prowadzący aptekę.§ 8 ust. 1 OWU
| Wysokość | Za co | Przepis |
|---|---|---|
| 200 zł za każdy przypadek | nieudzielenie informacji o tańszym odpowiedniku, niewydanie tańszego odpowiednika na żądanie, niepoinformowanie o zmianach w ewidencji osób zatrudnionych, nieprzekazanie informacji i zestawień w terminie | § 8 ust. 2 OWU |
| do 2% refundacji z 12 kolejnych okresów rozliczeniowych (przy ponownym naruszeniu – z 24 ostatnich) | realizacja recepty przez osobę bez kwalifikacji i uprawnień, dane o obrocie niezgodne ze stanem faktycznym, na których podstawie NFZ wypłacił nienależną refundację, realizacja umowy niezgodnie z zezwoleniem na prowadzenie apteki | § 8 ust. 3–6 OWU |
| równowartość refundacji z nieudostępnionych recept | nieudostępnienie NFZ recept papierowych | § 8 ust. 9 OWU |
Kara za dane niezgodne ze stanem faktycznym (§ 8 ust. 6 pkt 2 OWU) wymaga, by na podstawie tych danych NFZ wypłacił nienależną refundację – Ministerstwo Zdrowia uznało, że obie przesłanki „muszą być spełnione łącznie”1. Kary za dane niezgodne ze stanem faktycznym nie ma, jeśli apteka sama złożyła korektę w trybie art. 45 ust. 11–12 ustawy refundacyjnej. Korekta złożona w czasie kontroli albo w jej wyniku nie chroni przed karą.§ 8 ust. 7 OWU Kary za nieudostępnione recepty papierowe nie ma, gdy zniszczyła je siła wyższa, zaginęły albo zostały skradzione, a apteka powiadomiła o tym w terminie z § 6 ust. 1.§ 8 ust. 10 OWU Przy karze do 2% NFZ uwzględnia czas trwania, stopień i okoliczności naruszenia oraz wcześniejsze naruszenia.§ 8 ust. 8 OWU
Jak się bronić
- Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego NFZ – 14 dni od doręczenia, do Prezesa NFZ za pośrednictwem komórki, która kontrolowałaart. 61t ust. 1 ustawy o świadczeniach
- Zażalenie na czynności dyrektora oddziału NFZ dotyczące realizacji umowy – 14 dni od czynności, z uzasadnieniem, przez oddział. Prezes NFZ rozpatruje je w 14 dni, a jego stanowisko jest ostateczneart. 42
Kary pieniężne za stosowanie innych niż urzędowe odpłatności, marż i cen leków refundowanych nakłada minister zdrowia decyzją administracyjną.art. 50 i 53 ustawy refundacyjnej Kary z Prawa farmaceutycznego zbiera karta Kary pieniężne dla apteki.
Opublikowano · Zaktualizowano · Przegląd redakcyjny · Stan prawny na